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Bandscheibenvorfall operieren? OP und konservative Behandlung im Vergleich

Bandscheibenvorfall - und jetzt? Nicht immer ist eine Operation zwingend. Wann ist eine OP nötig, wann sind konservative Behandlungsmethoden erfolgversprechender? Die Vor- und Nachteile der verschiedenen Therapien.

Author: Katharina Kerzdörfer, Bernd Thomas

Published at: 7-2-2022

Ein Chirurg bei der OP. Eine Operation ist nicht die einzige mögliche Behandlung bei einem Bandscheibenvorfall.  | Bild: Klinikum rechts der Isar/Michael Stobrawe

Zahlreiche Studien haben untersucht, welche Behandlungsmethode nach einem Bandscheibenvorfall effektiver ist: Operation oder konservative Therapie. Das erstaunliche Ergebnis: Mit konservativen Verfahren wie Krankengymnastik hat man ähnliche Erfolgschancen wie mit einer Operation. Eine Garantie auf Beschwerdefreiheit gibt es in beiden Fällen allerdings nicht.

"Man muss immer zurückhaltend sein, wenn es darum geht, eine Operationsindikation zu stellen. Insbesondere wenn es um den Rückenschmerz geht, kann man dem Patienten keine Garantie auf eine Besserung geben. 80 Prozent der Patienten sind nach einer Operation zur Behandlung des Rücken- oder Beinschmerzes mit dem Ergebnis zufrieden und sagen, der Eingriff hat sich für sie gelohnt. Bei 20 Prozent ist dies nicht der Fall. Das müssen die Patienten vorher wissen."

Prof. Dr. med. Bernhard Meyer, Direktor der Neurochirurgischen Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar der TU München

Das hängt auch damit zusammen, dass - streng genommen - das klassische Symptom eines Bandscheibenvorfalls mit Kompression eines Nervs der Beinschmerz und nicht der Rückenschmerz ist, ergänzt Neurochirurg Prof. Christoph Siepe vom Wirblesäulenzentrum der Schön Klink München Harlaching. Oft kämen bei vielen Patienten Rückenschmerzen begleitend dazu, aus ganz unterschiedlichen Gründen.

Diagnose Bandscheibenvorfall

Die Diagnose erfolgt in der Regel anhand von bildgebenden Verfahren wie CT- oder MRT-Aufnahmen. Doch sie ist, wie Prof Siepe kritisiert, manchmal nicht korrekt oder wird falsch kommuniziert.

Röntgenaufnahme eines Bandscheibenvorfalls

"Es kommt immer wieder vor, dass Patienten, bei denen die Diagnose eines „Bandscheibenvorfalls“ in den Raum gestellt und diagnostiziert wurde, nie einen Bandscheibenvorfall hatten, sondern lediglich eine Vorwölbung der Bandscheibe, eine so genannte Protrusion. Dieser Umstand ist aus meiner Sicht durchaus problematisch, da eine solche Diagnose bei Patienten, die meinen, einen „Bandscheibenvorfall“ zu haben, natürlich Sorge und auch ein entsprechendes Krankheitsempfinden hervorruft. Eine adäquate Kommunikation des korrekten Befundes an den Patienten könnte hier viele Ängste vermeiden helfen."

Prof. Dr. med. Christoph J. Siepe, Neurochirurg, Wirbelsäulenzentrum Schön Klinik München Harlaching

Viele Bandscheibenvorfälle machen den Betroffenen wenig oder gar nicht zu schaffen. Manchmal wird ein Bandscheibenvorfall sogar erst später als Zufallsbefund festgestellt. Grundsätzlich gilt: Wenn der Patient Beschwerden wie Schmerzen oder Taubheitsgefühle hat, ist eine Therapie ratsam. Aber selbst dann ist eine sofortige OP nicht zwingend erforderlich.

Dr. med. Bernhard Meyer

"Es sind diejenigen, die schwere Ausfälle, also neurologische Ausfälle haben. Entweder sie haben eine Lähmung, das heißt, sie können das Bein tatsächlich nicht mehr bewegen, oder sie können Blase oder Mastdarm nicht mehr kontrollieren. Das sind die Fälle, wo man tatsächlich operieren muss. Alle anderen kann man operieren, aber von Müssen ist keine Rede."

Prof. Dr. med. Bernhard Meyer, Direktor der Neurochirurgischen Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar der TU München

Allerdings kann auch der Schmerz selbst Kriterium für eine Operation sein, ergänzt Prof. Christoph Siepe.  

"Ein weniger greifbares, jedoch absolut relevantes Kriterium ist der Schmerz, den die Kompression eines Nerven für den Patienten verursacht. Die Schmerzintensität kann dabei sehr unterschiedlich ausfallen und hängt unter anderem mit Kriterien wie der Größe und der Lage des Vorfalls zusammen. Der Schmerz kann so erheblich sein, dass schon von Seiten des Patienten eine konservative Therapie, die sich in der Regel über mehrere Wochen erstreckt, nicht toleriert wird. Das sind die Fälle, bei denen eine OP-Indikation gegeben ist, auch wenn keine harten neurologischen Defizite vorliegen."

Prof. Dr. med. Christoph J. Siepe, Neurochirurg, Wirbelsäulenzentrum Schön Klinik München Harlaching

Konservative Therapien beim Bandscheibenvorfall

Die Patienten, die keine neurologischen Ausfälle haben, beginnen in der Regel mit Schmerzmitteln und konservativen Therapien wie Krankengymnastik.

"Physiotherapie ist die Grundlage für die Behandlung jeder Wirbelsäulenerkrankung, die Betonung liegt auf 'jeder'. Man kann sie einsetzen, um eine Operation zu verhindern. Und sollte eine Operation nötig geworden sein, hilft die Krankengymnastik dabei, mit dem Operationsergebnis besser zurechtzukommen. Welche Methode im Einzelfall sinnvoll ist, sollte mit dem Arzt beziehungsweise dem Physiotherapeuten abgesprochen werden."

Prof. Reiner Gradinger, ehemals leitender Orthopäde an der TU München

Denn erst, wenn keine Linderung der Beschwerden eintritt, werden weitere Therapien wie eine OP diskutiert.

"Wenn trotz konservativer Therapie über mehrere Wochen oder sogar Monate keine für den Patienten akzeptable Beschwerdelinderung erzielt werden kann, ist ebenfalls eine OP-Indikation gegeben. Dann wird in gemeinsam mit dem Patienten die Möglichkeit einer operativen Entlastung der Nerven besprochen."

Prof. Dr. med. Christoph J. Siepe, Neurochirurg, Wirbelsäulenzentrum Schön Klinik München Harlaching

Operation beim Bandscheibenvorfall - die Methoden

Bandscheiben-Operation mit Mikroskop

Die gängige Operationsmethode bei Bandscheibenvorfällen ist die operative Entfernung von ausgetretenem Bandscheibengewebe. Bei dem Eingriff wird der Teil der Bandscheibe entfernt, der gegen die Nervenstränge drückt und somit die Beschwerden verursacht. Der Patient liegt bei der OP auf dem Bauch. In vielen Fällen muss nur ein kleiner Schnitt von zwei bis drei Zentimetern Länge am Rücken gesetzt werden, um den Eingriff durchzuführen.

"Eine Operation an der Bandscheibe kann man als minimal-invasiven Eingriff bezeichnen - egal ob er über einen offenen Schnitt von zwei bis drei Zentimeter Länge stattfindet oder nur über kleine Röhrchen, die man bis zur Wirbelsäule einführen kann, um dann mit Hilfe eines Mikroskops zu operieren. Im Ergebnis macht das keinen großen Unterschied. Das dauert in der Regel 45 bis 60 Minuten und der Patient ist danach zügig wieder fit und belastbar."

Prof. Dr. med. Bernhard Meyer, Direktor der Neurochirurgischen Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar der TU München

In der Regel wird ein Sperrer oder Ring eingesetzt, durch den die Operationsgeräte eingeführt werden. Der Bandscheibenvorfall liegt unter den Nervensträngen, die von einer Hülle, der Dura Mater, umgeben sind. Der Eingriff ist Millimeterarbeit, daher wird bei der Operation meist ein Mikroskop benutzt.

Mögliche Komplikationen bei der Bandscheiben-Operation

Auch wenn die Bandscheiben-OP als Standardeingriff gesehen wird, kann es Komplikationen geben. So kann zum Beispiel beim Entfernen des Gewebes die Dura Mater, die Hülle um die Nervenstränge, einen Riss bekommen. Nervenflüssigkeit tritt dann aus. Das passiert in schätzungsweise etwa zwei Prozent der Eingriffe. An sich ist das nicht gefährlich, sofern der Riss wieder verschlossen wird. Bei diesen Patienten kann aber einige Tage lang Schwindel auftreten.

Zwingende Gründe für eine Operation an der Wirbelsäule

  • Dauerhaft nicht beherrschbare Schmerzen, oder Schmerzen trotz Ausschöpfung aller konservativen Methoden von Physiotherapie über Akupunktur bis Schmerztherapie
  • Ausgeprägte neurologische Ausfälle (z.B. Blasen- oder Enddarm-Lähmung oder Lähmung an Armen oder Beinen), die zu bleibenden funktionellen Ausfällen führen.

In allen anderen Fällen muss nicht zwingend operiert werden. Das bedeutet, dass man auch den Faktor 'Zeit' ins Spiel bringen muss. Erst wenn ein bestimmtes konservatives Therapieverfahren versagt hat, sollte ein operativer Eingriff erfolgen.

Operation bei Spinalkanalstenose (Wirbelkanalverengung)

Ein Beispiel für sinnvolle Operationen an der Wirbelsäule bis ins hohe Alter ist die Spinalkanalstenose. Bei diesem Krankheitsbild, das vor allem ältere Menschen betrifft, wird der Spinalkanal durch Knochen- und Bänderwucherungen immer enger, bis die darin liegenden Nerven gedrückt werden. Nach und nach entstehen dadurch Muskelschwäche und Beinschmerzen, die den Patienten in seiner Bewegungsfähigkeit einschränken.

"Teilweise können diese Patienten nur noch wenige Meter laufen, bevor die Beine schwach werden. Solche Spinalkanalstenosen, die den Patienten in seiner Bewegung stark einschränken und seine Lebensqualität massiv einschränken, sind Indikationen für eine Operation; wenn es die körperliche Gesundheit des Patienten zulässt. Das ist aber heute auch bei vielen 70- bis 90-Jährigen noch der Fall."

Prof. Dr. med. Bernhard Meyer, Direktor der Neurochirurgischen Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar der TU München

Modell der Wirbelsäule mit Spinalnerv

Je nach Ausprägung können Spinalkanalstenosen an einer oder auch mehreren angrenzenden Wirbeln operiert werden. Der Chirurg weitet den verengten Wirbelkanal, indem er Knochenmaterial oder verdickte Bandstrukturen entfernt. Diese Operation wird ebenfalls unter dem Mikroskop über einen kleinen Schnitt am Rücken durchgeführt und dauert ebenfalls nur 45 bis 60 Minuten. Die meisten Patienten bemerken trotz Wundschmerzen schon direkt nach der Operation bereits eine deutliche Besserung ihrer Beschwerden.

Nur wenn zusätzlich zur Verengung des Wirbelkanals eine Instabilität der Wirbelsäule vorliegt („Wirbelgleiten“), kann es sein, dass die Operation nicht mit endoskopischer Technik zu bewältigen ist.

Wirbelsäulen-Op: ständige Weiterentwicklung von Methoden und Technik

Technik und Vorgehen bei Operationen von Bandscheibenvorfällen entwickeln sich stetig weiter. Damit erweitern sich auch die Möglichkeiten, wann und wer operiert werden kann.

"In den vergangenen Jahren können Bandscheibenoperationen über nur sechs bis sieben Millimeter kleine Schnitte durchgeführt werden. Das hat sich also nochmals deutlich reduziert. Neben den bekannten Vorteilen der minimalinvasiven Chirurgie, wie zum Beispiel dem geringeren Blutverlust, der schnelleren postoperativen Mobilisation und kürzeren stationären Aufenthalten, bestehen bei der Endoskopie weitere Vorteile vor allem darin, dass die Eingriffe weitgehend unabhängig vom Gewicht des Patienten durchgeführt werden können.
Darüber hinaus kann bei den kleinen, nur sechs Millimeter großen Schnitten das Risiko von Infektionen und Wundheilungsstörungen eliminiert werden. Insofern hat die Einführung einer Technik, bei der die Rate von Infektionen im Rahmen eines operativen Eingriffs gegen Null geht, einen erheblichen Impact, besonders deshalb, weil diese Eingriffe sehr häufig durchgeführt werden."

Prof. Dr. med. Christoph J. Siepe, Neurochirurg, Wirbelsäulenzentrum Schön Klinik München Harlaching

Schlechter Ruf und große Ängste?

Neurochirurg Prof Christoph Siepe kennt den schlechten Ruf und die Ängste, die sich mit Wirbelsäulen-OPs verbinden. Das liegt vor allem auch daran, dass diese OPs früher tatsächlich mit erheblichen Risiken und Belastungen für die oft älteren Patienten verbunden waren.

"Noch vor wenigen Jahrzehnten hat man solche Eingriffe über große Hautschnitte durchgeführt. Das ist natürlich ein erhebliches Trauma auch für die Muskulatur, die von der Wirbelsäule abgelöst werden muss. Man hatte damals, in den 80er Jahren, vollständig das knöcherne Dach entfernt, und dadurch wurden tragende Strukturen der Wirbelsäule instabil.
Vergleicht man frühere und heutige Techniken und Möglichkeiten, ist der Unterschied, um ein einfaches Bild zu gebrauchen, etwa so groß wie der zwischen einem Oldtimer-PKW und einem neu entwickelten Elektroauto."

Prof. Dr. med. Christoph J. Siepe, Neurochirurg, Wirbelsäulenzentrum Schön Klinik München Harlaching

Nach minimal-invasiven Wirbelsäulen-OPs: schnell wieder mobil

Gerade weil viele Patienten, die an Spinalkanalstenose leiden, älter als 75 Jahre sind, sind Operationstechniken besonders wichtig, die den Organismus möglichst wenig belasten. Sie erlauben, die Patienten nach dem Eingriff so schnell wie möglich wieder zu mobilisieren. Noch komplexer als ein Eingriff an der Lendenwirbelsäule ist dabei ein Eingriff an der Halswirbelsäule, da der Nervenstrang dort noch empfindlicher und filigraner ist.
So genannte voll-endoskopische Dekompressionen werden in großen Zentren in Deutschland angeboten.

"Je kleiner die Eingriffe werden, desto komplexer wird es. Und es ist bekannt, dass die Lernkurve, bis man OP-Techniken beherrscht, doch eine ganze Weile dauert. Deswegen ist es immer ein bisschen einfacher, so etwas in großen Zentren zu etablieren, wo dann auch viele Fälle behandelt werden."

Prof. Dr.med. Christoph J. Siepe, Neurochirurg, Wirbelsäulenzentrum Schön Klinik München Harlaching


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